Форма № 2
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего 
государственную регистрацию актов гражданского 
состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

(контактный номер телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство
в отношении ребенка не установлено)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата рождения	«		»		20		г.;	
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество (при наличии)  	;

указать место рождения ребенка   

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество
(при наличии)		
Дата рождения	«		»				г.	
		
Место рождения		
СНИЛС 2		
Гражданство		
Национальность		
Внесение сведений 
о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)				
			внести в свидетельство	
				
			не вносить в свидетельство	
				
Место жительства		
Документ, удостоверяющий
личность				
		(наименование)		
	серия		№		,			
				
	(наименование органа, выдавшего документ)	
				
			,			
				(дата выдачи)		
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
	внести	
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери)  

имя  

отчество (при наличии)  

	не вносить	
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	медицинское свидетельство о рождении		
		(наименование органа, выдавшего документ)	
	,

серия		№		«		»				г.	

	заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской

организации и без оказания медицинской помощи 
	«		»				г.,	

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
	решение суда об установлении факта рождения
	«		»				г.,	

(наименование суда)
Свидетельство о рождении (отметить знаком V)3:
	желаю получить в	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
	прошу не выдавать 4	
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться 5:
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

«		»		20		г.				
							(подпись матери)		(подпись уполномоченного лица)